様式第3号(第11条関係)(功績者、篤行者等名簿)
住所	氏名	生年月日	表彰者	表彰年月日	功績・篤行の概要	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　備考　功績者、篤行者別に口座を設けること。