様式第4号(第11条関係)(寄附者名簿)
寄附金額	寄附者	採納議決年月日	目的指定の有無及びその内容	備考	
	住所	氏名	生年月日				
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　備考　備考欄には、寄附についての希望条件を記載すること。