様式第1号(第2条関係)

道路工事承認申請書

年　月　日

　　吉野川市長　　　　　様

申請者　住所(法人にあっては、その主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
担当者　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　

　道路法第24条の規定による道路工事の承認を受けたいので、次のとおり申請します。	
工事の設計	目的	　	
	構造	　	
	数量	　	
	設計図書	1　位置図　　2　見取図　　3　平面図　　4　求積図
5　縦・横断図　　6　構造図　　7　公図写し
8　設計書・仕様書　　9　工事箇所の写真　　10　地下埋設物調書	
工事の実施計画	期間	　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
	場所	路線名　　　市道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線

吉野川市

地先　	
	道路の種目	　□車道　　　　　　□のり敷

　□歩道　　　　　　□その他	
	施工方法	　	
(注意)1　設計図書の項の図書については、必要に応じて追加を指示し、又は省略を認めることがあります。
　　　2　道路の種目の項は、該当する□の中にレ印を入れてください。