様式第2号(第2条関係)

道路工事変更承認申請書

年　月　日

　吉野川市長　　　　　様

申請者　住所(法人にあっては、その主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
担当者　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　

　　　　年　月　日付け第　　号により承認を受けた道路工事について、次のとおり変更したいので申請します。	
区分	変更前	変更後	
工事の設計	目的	　	　	
	構造	　	　	
	数量	　	　	
	設計図書	1　位置図　2　見取図
3　平面図　4　求積図
5　縦・横断図　6　構造図
7　公図写し　8　設計書・仕様書
9　工事箇所の写真
10　地下埋設物調書	1　位置図　2　見取図
3　平面図　4　求積図
5　縦・横断図　6　構造図
7　公図写し　8　設計書・仕様書
9　工事箇所の写真
10　地下埋設物調書	
工事の実施計画	期間	年　月　日から　年　月　日まで	年　月　日から　年　月　日まで	
	場所	路線名　市道　　　　　　　　線
吉野川市
地先	路線名　市道　　　　　　　　線
吉野川市
地先	
	道路の種目	　□車道　　□のり敷

　□歩道　　□その他	　□車道　　□のり敷

　□歩道　　□その他	
	施工方法	　	　	
(注意)1　変更後の欄については、変更しようとする項目に対応する部分についてのみ記載してください。
　　　2　設計図書の項の図書については、当該変更事項に関係のあるものを添えて変更後の欄の該当する図書の番号に○を付けてください。
　　　3　道路の種目の項は、該当する□の中にレ印を入れてください。