様式第3号(第3条関係)

道路工事承認書
第　　　号
年　月　日

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様

　　　　年　月　日付けで申請のあった道路工事については、次のとおり承認します。

吉野川市長　　　　　　　　　　印	
承認の内容	工事の目的	　	
	工事の場所	路線名　　市道　　　　　　　　　　　　　　　　線
吉野川市
地先　　	
	施設等の数量	　	
	工事の期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
	その他	　	
承認の条件