様式第7号(第4条関係)

道路工事承認取消通知書

第　　　号
年　月　日

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

　　　　年　月　日付け第　　号により承認した道路工事については、次のとおり取り消したので通知します。

吉野川市長　　　　　　　　　　印	
申請の内容	工事の目的	　	
	工事の場所	路線名　　市道　　　　　　　　線

吉野川市

地先　	
取消しの理由	　	
その他