様式第9号(第5条、第13条関係)

工事完了届

年　月　日

　吉野川市長　　　　　　　　　　様

届出者　住所(法人にあっては、その主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
担当者　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　	
　承認工事

　占用工事	の施工が完了したので、次のとおり届け出ます。	
　	
承認

許可	番号	　　　年　月　日付け　　第　　　　号	
工事の目的	　	
工事の期間	　　　年　月　日から　　　　　年　月　日まで	
工事又は占用の場所	路線名　　市道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線
吉野川市
地先　　　	
工事完了年月日	　　　年　月　日	
掘削内容	舗装の種類	　	
	掘削数量	延長	メートル	
		幅	メートル	
		面積	平方メートル	
添付書類	1　位置図　　2　見取図　　3　工事の記録写真

4　施工図(1／500程度)　　5　横断図　　6　許可書の写し	
その他	　	

(注意)　工事の記録写真とは、道路を掘削した後の材質ごとの埋戻し状況の写真及び道路を復旧した後の路面状況の写真並びに工作物、物件又は施設の完成写真をいう。