様式第16号(第11条関係)

道路占用不許可通知書

第　　　号　　
年　月　日　　

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

　　　　年　月　日付けで申請のあった道路の占用については、次のとおり不許可としたので通知します。

吉野川市長　　　　　　　　　　印　	
申請の内容	道路の占用の目的	　	
	道路の占用の場所	路線名　　市道　　　　　　　　　　　　　　線
吉野川市
地先　　　	
不許可の理由	　	
その他