様式第20号(第17条関係)

道路占用許可取消通知書

第　　　号　　
年　月　日　　

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

　　　　年　月　日付け第　　号により許可した道路の占用については、次のとおり取り消したので通知します。

吉野川市長　　　　　　　　　　印　　	
許可の内容	道路の占用の目的	　	
	道路の占用の場所	路線名　　市道　　　　　　　　　　　　　　線
吉野川市
地先　　　	
取消しの理由	　	
その他