様式第22号(第21条関係)

道路原状回復命令書

第　　　　号　
年　月　日　

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様	
　　　　年　月　日付けで	取り消

廃止	した	道路の占用

道路工事	については、道路の原状回復	
を次のとおり命令します。

吉野川市長　　　　　　　　　　印　	
承認
許可	番号	　　　年　月　日付け　第　　　号	
道路の原状回復の場所	路線名　　市道　　　　　　　　　　　　　線
吉野川市
地先　　　	
工作物、物件又は施設	名称	　	
	構造	　	
	数量	　	
道路の原状回復の方法	　	
道路の原状回復の期限	　　　年　月　日まで	
その他