様式第23号(第21条関係)

道路原状回復届

年　月　日　

　　吉野川市長　　　　　　　　　　様

届出者　住所(法人にあっては、その主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
担当者　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　

　道路を原状に回復したので、次のとおり届け出ます。	
承認
許可	番号	　　　年　月　日付け　第　　　号	
道路の原状回復の場所	路線名　　市道　　　　　　　　　　　　　線
吉野川市
地先　　　	
工作物、物件又は施設	名称	　	
	構造	　	
	数量	　	
道路の原状回復の完了年月日	　　　年　月　日	
添付書類	1　位置図　　2　工事の記録写真	
その他	　	

(注意)　添付書類の図書(工事の記録写真)とは、道路を掘削した後の材質ごとの埋戻し状況の写真及び道路を復旧した後の路面状況の写真をいう。