様式第26号(第26条関係)

道路維持施工届

年　月　日　

　吉野川市長　　　　　　　　　　様

届出者　住所(法人にあっては、その主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
担当者　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　

　道路の維持を施工したいので、次のとおり届け出ます。	
道路維持の場所	路線名　　市道　　　　　　　　　　　　　　線
吉野川市
地先　　　　	
道路の種目	□　車道　　　　　　　　□　のり敷

□　歩道　　　　　　　　□　その他	
道路維持の施工期間	　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
道路維持の施工方法	　	
道路維持の概要	　	
その他	　	
(注)　道路の種目の項は、該当する□の中にレ印を入れてください。