様式第1号(第5条関係)

基準該当通所支援事業所登録申請書

年　　月　　日

　吉野川市長　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり基準該当通所支援事業所の登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	〒	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者の住所	〒	
登録を受けようとする事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	　	
	同一所在地において行う事業	　	実施事業	事業開始年月日	すでに登録されている場合	
					登録年月日	事業所番号	
		児童発達支援	　	　	　	　	
		医療型児童発達支援	　	　	　	　	
		放課後等デイサービス	　	　	　	　	
		保育所等訪問支援	　	　	　	　	
	介護保険法による指定状況	事業名	指定を受けた年月日	指定番号	備考