様式第4号(第7条関係)

事業廃止(休止・再開)届出書

年　　月　　日

　吉野川市長　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり事業を廃止・休止・再開しましたので届け出ます。
事業所番号	　	
廃止・休止・再開する事業所	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
廃止・休止・再開した日	　	
廃止・休止した理由	　	
現に障害児通所支援を受けていた者に対する措置(廃止・休止した場合のみ)	　	
休止予定期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日