様式第5号(第9条関係)

特例障害児通所給付費の代理受領に係る申出書

年　　月　　日

　吉野川市長　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり特例障害児通所給付費の代理受領について申し出ます。

1　代表者の氏名

2　基準該当通所支援事業所の名称

3　基準該当通所支援事業所の所在地

4　基準該当通所支援事業所番号