別記様式(第2条関係)

山川老人福祉センター利用申請書

年　　月　　日

吉野川市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、山川老人福祉センターの施設を利用したいので、吉野川市山川老人福祉センター条例施行規則第2条の規定により申請します。

1　利用者　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　責任者氏名

2　利用日時　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分まで

3　利用目的

4　利用施設(部屋名)　　　集会室　　教養娯楽室　　教養娯楽室(和室)

5　予定人員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名

6　使用料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　上記承認します。

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

吉野川市長