様式第2号の4(第4条関係)

　　　重
重度心身障がい者等医療費受給者認定書

　あなたは、　　　年　月　日から　　　年　月　日まで、重度心身障がい者医療費助成事業の受給対象者であることを認定する。

　　　　　　年　　月　　日

吉野川市長　　　　　　　　印

受給者番号	　	
住所	　	
氏名	　	
生年月日	年　　月　　日　　　　	男・女	
被保険者氏名	　	受給者との続柄	　	

《注意事項》
1　この認定書は、上記の有効期限内に医療費(保険医療の自己負担分)の助成を受けることができる証明書ですから、大切に保管してください。
2　受給対象者が保険医療機関等で支払った自己負担分は、後に市で払い戻しますので、医療費支給申請書を医療機関等の窓口に提出し、受領証明をしてもらってください。
3　上記払戻しを請求するときは、医療機関等の受領証明を受けた医療費支給申請書にこの認定書を添えて、市の窓口ヘ提出してください。
4　受給者の資格がなくなったときは、速やかにこの認定書を市長に返還してください。
5　次の事項に変更があったときは、14日以内にこの認定書を添えて市長にその旨を届けてください。
　①　住所が変わったとき。
　②　氏名が変わったとき。
　③　加入保険に変更があったとき。
6　この認定書を破損したり、なくしたりしたときは、再交付を受けてください。
7　有効期限を経過したときは、この認定書は効力がなくなります。
　　引き続き受給者認定を受けられる方は、更新手続を行ってください。