様式第4号(第5条関係)

　重

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

吉野川市長　　　　　　　　　　　印　　

重度心身障がい者等医療費受給者認定申請却下通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった重度心身障がい者等医療費受給者認定申請については、次の理由により申請を却下しましたので通知します。
　(理由)

　この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、吉野川市長に対して審査請求をすることができます。
　また、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に、吉野川市を被告として(吉野川市長が被告の代表者となります。)処分の取消しの訴えを提起することができます。