様式第7号の2(第8条関係)
重療養費支給済証明書	
被保険者(組合員)名	　	勤務先	　	
保険証記号番号	　	同上所在地	　	
保険者名	　	保険者所在地	　	
支給内訳	
受領者	　	診療月	年　　　月分　	
　	総額	支給額	対象月	支給年月日	備考	
療養費	円	円	年　月分	年　月　日	　	
給付内容	治療材料、看護料、移送費、

その他
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　　上記のとおり支給したことを証明します。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　
(証明者)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	

注　1　この証明書は、市へ請求する重度心身障がい者等医療費支給申請書の添付書類です。
　　2　2枚複写とし、薄紙は証明書(保険者)の控、厚紙は申請者用です。
　　3　この証明書は保険者において証明のうえ被保険者の事業所を経由するか、又は直接被保険者に交付してください。