様式第7号の3(第8条関係)

重　　　領収書(重度心身障がい者等医療費助成用)
	
療養者名	　	診療月	年　　　月分	
領収金額	一金	
ア	上記金額のうち、保健医療で認められた医療費の本人支払額	一金	　	
イ	アのうち、公費負担医療の適用により、本人が支払うべきとされた金額	更生、育成、療養、結核、精神、その他	一金	
　	
　	年　　　月　　　日　　	　	
　	医療機関の所在地及び名称

開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	　	
　	

注　1　この領収書は、重度心身障がい者等医療費助成申請書の添付書類です。(収入印紙は不要)
　　2　上記領収金額欄には、医療機関等に支払った現金総額を記入してください。したがって、保健医療で認められない料金も含みます。
　　3　ア欄の金額には、保険医療で認められないベッドの差額料金や金(金位14カラット未満の合金)使用の歯科の補てつ料金等は含まれませんのでご留意ください。
　　4　イ欄は、公費負担医療が適用された場合に該当する医療の種類に○を付け、医療機関に本人が支払うべきものと決定され、かつ実際に支払った金額を記入してください。
　　　　なお、「更生」は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律による自立支援医療(更生医療)
　　　　　　　「育成」は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律による自立支援医療(育成医療)
　　　　　　　「療育」は、児童福祉法による療育医療
　　　　　　　「結核」は、感染症法(結核)による適正医療、入院
　　　　　　　「精神」は、精神保健福祉法による措置入院、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律による自立支援医療(精神通院医療)のことです。