様式第9号(第13条関係)
　　　　重　　　　　重度心身障がい者等医療費助成事由(被害)届	
医療保険証記号番号	　	氏名	　	年　月　日生	
被害を与えた者
(第三者)	住所
(居所)	　	
	氏名	　	
医療機関名	診療開始日	診療見込期間	
　	　	　	
被害の状況	
　上記のとおり第三者の行為により被害を受けましたので、お届けします。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
(助成対象者との続柄　　　)

　　吉野川市長　　　　　様