その他様式(第8条関係)

　　　重　　　　　　　　　保険給付・附加給付支給額証明願

　　　　　　　　　　様
　　(続柄)　　(氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　に係る重度心身障がい者等医療費支給申請に必要とするため、下記の事項について証明をお願いします。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　	
　	被保険者又は組合員	印	　	
　	
証明書	
勤務先	　	
同上所在地	　	
保険者名	　	所在地	　	
保険証記号番号	第　　　　　号	資格取得年月日	　	
保険給付(附加給付)支給基準を詳細に記入して下さい。	　	総額	　	支給額	　	対象月	年　　月分	
						支給年月日	年　月　日	
保険給付(附加給付)決定者	所在地	
　	　	

　上記のとおり証明する。

　　　　　　　年　　月　　日

(証明者)住所　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　　	
　注　2枚複写とし、薄紙は証明者の控、厚紙は申請者用である。