様式第2号の3(第4条関係)

　	　	　	　	　	
　	医療機関の方へ	　		　	受給者のみなさんへ	　		ひ	ひとり親家庭等医療費受給者証	　	
　		　		　	
1　この証を持参している者は、医療保険の自己負担分(父母に係るものにあっては、入院治療に限る。)のうち、次の一部自己負担金を除いて、市町村より助成される対象者です。
　通院(児童のみ対象)→1箇月、1医療機関(1科)当たり1,000円
　入院→一部自己負担金なし
2　この証を持参している者に医療保険の自己負担分が発生した際には、入院時食事療養費又は入院時生活療養費の自己負担金(標準負担額)及び上記の一部自己負担金以外の自己負担分は国保連合会又は支払基金へ請求手続を行ってください。
		
1　この証は、徳島県内の保険医療機関等で、保険医療(父母に係るものにあっては、入院治療に限る。)の自己負担分(入院時食事療養費又は入院時生活療養費分を除く。)のうち、次の一部自己負担金を支払うことで受診することができる証ですから大切に保持してください。
　通院(児童のみ対象)→1箇月、1医療機関(1科)当たり1,000円
　入院→一部自己負担金なし
2　保険医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者証(又は組合員証)に添えてこの証を必ず窓口に提出してください。
3　徳島県外の保険医療機関等で診療を受ける場合は、自己負担分を支払い、療養費支給済証明書(又は領収書)を発行してもらい、市長に申請してください。
4　受給者の資格がなくなったときは、速やかに、この証を市長に返還してください。
5　氏名、居住地等に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて市長にその旨を届け出てください。
6　この証を破ったり、汚したり、又は失ったりしたときは再交付を受けてください。
7　有効期間が満了したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに市長に返還してください。
8　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。		公費負担者番号	　	　	
				　	
				記号	ひ徳―	番号	　	
				(父母等)
受給者	居住地	　	
					氏名	　	男・女	
					生年月日	年　　月　　日	
				受給対象者氏名	性別	受給者との続柄	生年月日	有効期間	
				　	男・女	本人	　	年　月　日から
年　月　日まで	
				　	男・女	　	年　月　日	年　月　日から
年　月　日まで	
				　	男・女	　	年　月　日	年　月　日から
年　月　日まで	
				　	男・女	　	年　月　日	年　月　日から
年　月　日まで	
				発行機関名及び印	　	
				交付年月日	年　　月　　日