様式第1号(第2条関係)

吉野川市交流センター利用許可申請書

　吉野川市教育委員会　様

　次のとおり利用許可を申請します。

申請年月日	　　　　　　年　　月　　日	※受付番号	　	
申請者	主催者	住所
団体名
代表者	(電話　　　―　　　―　　　)　	
	責任者	住所

氏名	印　(電話　　　―　　　―　　　)　	
利用目的行事の名称及び行事の内容	(入場料　有・無)　	
利用室名	利用の日時	利用予定人数	※使用料	
　	　　年　　月　　日(　)	　　時　　分から
　　時　　分まで	人	円	
　	　　年　　月　　日(　)	　　時　　分から
　　時　　分まで	人	円	
　	　　年　　月　　日(　)	　　時　　分から
　　時　　分まで	人	円	
　	　　年　　月　　日(　)	　　時　　分から
　　時　　分まで	人	円	
　	　　年　　月　　日(　)	　　時　　分から
　　時　　分まで	人	円	
※冷暖房使用料	□使用する　　　□使用しない	円	
※減免理由	　	計	円	
		※(□免除する　□減額する)	
備考	　	
注意　1　※印欄には記入しないこと。
　　　2　主催者欄には、主催者が法人その他にあっては、事務所の所在地、団体の名称及び代表者の氏名を記入すること。
許可の条件　利用に当たっては吉野川市交流センター条例、吉野川市交流センター条例施行規則その他教育委員会が定める利用者心得を厳守すること。
上記申請のあった利用について許可します。
吉野川教育委員会　　　　承認印