様式第1号(第4条関係)
　	整理番号	　	

下水道排水設備指定工事店指定申請書

年　　月　　日　

　吉野川市長　　　　様

工事店名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　㊞　
営業所(長)名　　　　　　　　　　　　
所在地　〒　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下水道排水設備指定工事店として指定を受けたいので、関係書類を添付して申請します。

　(添付書類)
1　住民票の抄本等(法人にあっては、定款等及び登記事項証明書)
2　納税証明書
3　営業所の平面図及び写真並びに付近平面図
4　責任技術者証の写し
5　従業員名簿及び所有機器調書
6　誓約書
7　その他市長が必要と認める書類	
備考　2人以上の責任技術者を登録する場合は、その責任技術者全員の責任技術者証の写しを添付すること。