様式第2号(第5条関係)

下水道排水設備指定工事店指定証

第　　　　号　

　　代表者

　　名称

　　所在地

　吉野川市下水道排水設備指定工事店に関する規則第5条第1項の規定により、指定工事店として指定したことを証する。

有効期間　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　　　年　　月　　日まで

年　　月　　日　

吉野川市長　　　　　　　　印