様式第4号(第9条関係)
　	整理番号	　	

年　　月　　日　　

下水道排水設備指定工事店指定辞退届

　吉野川市長　　　　　　様	
申請業者	指定証の番号	指定第　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名
(商号)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	ふりがな

代表者氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印　	
	営業所所在地	　　電話　　　　(　　　　)	
理由
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
〔添付書類〕
1　下水道排水設備指定工事店指定証
2　専属責任技術者の責任技術者証の写し