様式第5号(第9条関係)
　	整理番号	　	
下水道排水設備指定工事店指定証変更届

年　　月　　日　

　　吉野川市長　　　　様

代表者名　　　　　　　　㊞　
営業所名　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　
指定証の番号　指定第　　号　

　排水設備指定工事店指定証に記載した事項に次のとおり変更がありますので届け出ます。	
　	変更内容	旧	　	　	
		新	　		

　(添付書類)
　下水道排水設備指定工事店指定証