様式第3号(第4条関係)

第　　　号　　

排水設備設置延期承認書

使用者　住所　　　　　　　□一般家庭　　
氏名　　　　　　　□事業所等　　

　　　　　年　　月　　日付け排水設備設置延期承認申請については、次の条件を付して承認します。

　(承認条件)

　1　設置延期　　　　　　　　年　　月　　日まで

　2　吉野川市農業集落排水施設条例及び吉野川市農業集落排水施設条例施行規程に基づき、使用者のなすべきすべての事項について責めを負うこと。

　　　　　　年　　月　　日

吉野川市長　　　　　　　　印