様式第5号(第5条関係)
　	集排番号	　	
排水設備(除害施設)工事許可書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

吉野川市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備(除害施設)工事計画を次のとおり確認します。	
　	確認年月日

年　　月　　日　　　	確認番号

第　　　　　号