様式第10号(別表第1、別表第2関係)
証明書	
申請者住所	　	
申請者氏名	　	
医師等の診断	診断(判定)	
	　　　　　年　　　月　　　日
医師等の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
官公署等の証明	　	
	　　　　　年　　　月　　　日
官公署等の長の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　知的障がい児(者)の診断はこども女性相談センター所長(障がい者相談支援センター所長)によって行ってください。

(裏面)
医師の所見	　3箇月以上にわたって、次のそれぞれの日常生活の動作について2分の1以上を他の介助によらなければ自らできないもの。
　　　ア　食事
　　　イ　入浴
　　　ウ　排便
　　　エ　衣服の着脱
　　　オ　室内外の移動
※　該当の項目に○印を付してください。	
(注意)
　「3箇月以上にわたって、次のそれぞれの日常生活の動作について2分の1以上を他の介助によらなければ自らできないもの。」の判断基準は、次の各欄の1～3のいずれかに該当するものをいいます。(○印を付してください。)
ア　食事	1　箸が使えない
2　自力で食べるが3分の1以上こぼす
3　上記の障がいと同程度以上と認められるもの	エ　衣服の着脱	1　ひもは解けるが結べない

2　一部介助すれば脱げる(着れる)

3　上記の障がいと同程度以上と認められるもの	
イ　入浴	1　タオルが絞れない
2　浴槽の出入りに介助がいる
3　上記の障がいと同程度以上と認められるもの			
		オ　室内外の移動	1　手を引いてもらい(肩にもたれて)移動する

2　手すりつきの階段が上れない又は下りられない

3　上記の障がいと同程度以上と認められるもの	
ウ　排便	1　便所(便器)へ行けるが紙が使えない
2　介助されて便所(便器)へ行く
3　上記の障がいと同程度以上と認められるもの