様式第10号(第11条関係)(休暇請求簿)
休暇請求簿
所属課名	　	職名	　	氏名	　	繰越日数	日	本年付与日数	日	
市長	総務部長	　	休暇の種類	特休の種別	期間又は時間	休暇日数	休暇累計	残日数	
副市長	部長	主務課長					年休	病休	特休	その他		
　	　	　	年休・病休・特休
・その他(　　　)	　	月　日から	月　日	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	
					月　日まで	時　分から													
					　	時　分まで													
　	　	　	年休・病休・特休
・その他(　　　)	　	月　日から	月　日	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	
					月　日まで	時　分から													
					　	時　分まで													
　	　	　	年休・病休・特休
・その他(　　　)	　	月　日から	月　日	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	
					月　日まで	時　分から													
					　	時　分まで													
　	　	　	年休・病休・特休
・その他(　　　)	　	月　日から	月　日	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	
					月　日まで	時　分から													
					　	時　分まで													
　	　	　	年休・病休・特休
・その他(　　　)	　	月　日から	月　日	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	
					月　日まで	時　分から													
					　	時　分まで													
　	　	　	年休・病休・特休
・その他(　　　)	　	月　日から	月　日	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	
					月　日まで	時　分から													
					　	時　分まで													
　	　	　	年休・病休・特休
・その他(　　　)	　	月　日から	月　日	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	
					月　日まで	時　分から													
					　	時　分まで													
　	　	　	年休・病休・特休
・その他(　　　)	　	月　日から	月　日	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	
					月　日まで	時　分から													
					　	時　分まで													
　	　	　	年休・病休・特休
・その他(　　　)	　	月　日から	月　日	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	
					月　日まで	時　分から													
					　	時　分まで													
　	　	　	年休・病休・特休
・その他(　　　)	　	月　日から	月　日	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	
					月　日まで	時　分から													
					　	時　分まで													
　	　	　	年休・病休・特休
・その他(　　　)	　	月　日から	月　日	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	
					月　日まで	時　分から													
					　	時　分まで													
　	　	　	年休・病休・特休
・その他(　　　)	　	月　日から	月　日	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	日	時間	
					月　日まで	時　分から													
					　	時　分まで