様式第5号(第6条関係)
　重　　　　　　重度心身障がい者等医療費受給者証(認定書)再交付申請書	
受給者証
(認定書)	氏名	生年月日	
	男・女	年　　月　　日	
	住所		
重度心身障がい者等医療費受給者証記号番号
　　　　　　〃　　　　　　認定受給者番号	号	
理由	
　重度心身障がい者等医療費受給者	証

認定書	を	破損
汚
亡失	したのでこの再交付を申請い	

たします。

　　　　　　　年　　月　　日

徳島県　吉野川市長　様

(申請者)氏名　　　　　　　　　　　	
　注　重度心身障がい者等医療費受給者証(認定書)を破損又は汚したため、この申請を行う場合には、破損又は汚した重度心身障がい者等医療費受給者証(認定書)を添付してください。