様式第6号(第7条関係)
　　　　重　　　重度心身障がい者等医療費助成に関する資格内容変更届

年　　月　　日　　

　徳島県　吉野川市長　様

(届出人)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
受給者との続柄　　　　　　　　

　重度心身障がい者等医療費助成について、重度心身障がい者等に対する医療費の助成に関する条例施行規則第7条の規定に基づき届けます。	
届出事項
(該当に○を付する。)	届出理由	届出事項発生年月日	
　1　資格喪失
　2　受給者証等記載事項
　3　所得状況の変動	　	年　　月　　日	
受給者証等記載事項の変更	区分	新	旧	
	する者
格を有
受給資	氏名	　	　	
		住所	　	　	
	加入医療保険	被保険者(組合員)名	　	　	
		保険証記号番号	　	　	
		保険者名	　	　	
		附加給付の給付状況	　	　	
　注　1　受給者証等記載事項の変更の場合については、重度心身障がい者等医療費受給者証等を添付してください。
　　　　　なお、変更のない事項は記入の必要はありません。
　　　2　ただし、受給者証等を添えることができない事由があるときは、その旨を明らかにすることができる申立書をもって受給者証等に代えることができる。