様式第12号(別表第2関係)
所得制限対象者課税調査書(ひとり親家庭の父母等用)
申請者	ふりがな
氏名
生年月日　　　年　　月　　日	居住地(住所)	
配偶者	氏名	住所	
①扶養義務者	氏名
対象者との続柄	住所	
所得状況
扶養親族等控除	申請者の所得状況	配偶者の所得状況	①の扶養義務者の所得状況	
②同一生計配偶者及び扶養親族の合計数(うち老人扶養親族の数)	人(　　人)	人(　　人)	人(　　人)	
③前年の所得額	円	円	円	
④　控除	雑損	円	円	円	
	医療費	円	円	円	
	社会保険料	円	　	※　　　　円	　	※　　　　円	
	小規模企業共済等掛金	円	円	円	
	障がい者(特別障がい者を除く。)である同一生計配偶者及び扶養親族の合計数	人	※

円	人	※

円	人	※

円	
	特別障がい者である同一生計配偶者及び扶養親族の合計数	人	※

円	人	※

円	人	※

円	
	障がい者・特別障がい者・老年者・寡婦・勤労学生の別	障、特障寡、勤	※

円	障、特障老、勤	※

円	障、特障寡、老、勤	※

円	
	地方税法附則第6条第2項又は租税特別措置法の一部を改正する法律(平成7年法律第55号)附則第12条の免除若しくは租税特別措置法の一部を改正する法律(昭和47年法律第14号)附則第8条の免除に係る所得額	　	　	　	
	本年の災害・医療費	円	※　　円	円	※　　円	円	※　　円	
※控除後の所得額	円	円	円	
※　審査	　	
　○　この調査書は、受給者証等の交付申請(更新申請を含む。)の際添付するものです。
　○　※印の欄は、記入しないでください。