様式第13号(別表第2関係)
配偶者が1年以上生死不明であることの確認願
年　　月　　日

　証明者
　　　　　　　　　　様

申立人住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　医療費助成制度(ひとり親家庭等)の認定申請を行うため必要なので、下記のことが事実であることを確認願います。

記	
配偶者の氏名及び生年月日	年　　月　　日生　	
生死不明になっている期間	年　　月　　日から引き続き現在まで　	
生死不明になった当時の住所	　	
生死不明になった当時の状況	　	
その後の経過	　	
その他参考事項	　	
証明者確認欄	年　　月　　日　

　　上記の申立てが事実であることを確認します。

証明者　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
　申立人　　　　　　　　　様	
　1　この願は、対象者の配偶者の生死が1年以上明らかでないことにより、医療費助成制度(ひとり親家庭等)の認定申請書を提出する場合に添付してください。
　2　沈没した船舶に乗っていた場合、その他死亡の原因となるべき危難に遭遇し、その危難が去った後3箇月以上配偶者の生死が明らかでないことにより、医療費助成制度の認定申請書を提出する場合に警察署、その他の官公署、関係会社等の証明書を添付してください。