様式第11号(第8条関係)

道路占用工事計画書

年　月　日

　吉野川市長　　　　　様

申請者　住所(法人にあっては、その主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
担当者　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　

　道路法第32条第1項又は第3項の規定による許可を受けたいので、同法第36条第1項の規定により次のとおり工事計画書を提出します。	
道路の占用の目的	　	
道路の占用の場所	路線名　　市道　　　　　　　　　　　　　線
吉野川市
地先　　　	
工作物、物件又は施設	名称	　	
	構造	　	
	数量	　	
工事の時期	　	
掘削の数量	　	
工事の概要	　	
設計図書	1　位置図　　2　見取図　　3　平面図	
その他	　	
(注意)　設計図書の項については、必要に応じて追加を指示し、又は省略を認めることがあります。