様式第19号(第16条関係)

権利義務移転申請書

年　月　日

　吉野川市長　　　　　　　　　様

申請者　住所(法人にあっては、その主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
担当者　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　

　次のとおり道路占用の権利及び義務を移転したいので許可してください。	
1　道路の路線名	市道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
2　占用箇所	吉野川市　　　　　　　　　　　　　　　　　地先	
3　許可	年月日

指令番号	　　　年　月　日　第　　　号	
4　旧占用者	住所	　	
	氏名	　	
5　新占用者	住所	　	
	氏名	　	
6　理由	(詳細に)	
7　添付書類	ア
イ　(移転を証する書類)
ウ