様式第21号(第18条関係)

道路占用廃止届

年　月　日

　吉野川市長　　　　　　　　　様

届出者　住所(法人にあっては、その主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
担当者　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　

　道路の占用を廃止したいので、次のとおり届け出ます。	
許可番号	　　　年　月　日付け　第　　号	
占用の期間	　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
占用の目的	　	
占用の場所	路線名　　市道　　　　　　　　　　　　　　　　線
吉野川市
地先　　　　　	
廃止予定年月日	　　　年　月　日	
廃止の理由	　	
その他