様式第24号(第22条関係)

事故報告書

年　月　日　　

　吉野川市長　　　　　　　　　　様

届出者　住所(法人にあっては、その主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
担当者　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　	
　承認工事の施工
　占用工事の施工
　占用物件の管理	に起因して事故が発生したので、次のとおり報告します。	
　	
工事又は占用物件の名称	　	
承認
許可	番号	　　　年　月　日付け　第　　　号	
事故発生日時	　　　年　月　日	午前
午後	時　　分頃	天気	　	
事故発生場所	路線名　　市道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線
吉野川市
地先　　　　	
事故の内容	事故の概要	　	
	事故発生の原因	　	
	被害の程度	人身	　	
		物件	　	
	交通傷害の程度	　	
事故の関係者	被害者の住所・氏名	　	生年月日	年　月　日	職業	　	
	承認又は許可を受けた者の現場監督者氏名	　	
	施工業者名	　	
	施工業者の現場責任者氏名	　	
事故処理のための現在までの措置及び今後の処理方針	　	
添付書類	1　事故発生現場の位置図　　2　事故発生現場の写真
3　事故発生現場の平面図・断面図	
その他