様式第12号(第16条関係)
　	整理番号	　	

農業集落排水施設新規加入申請書

年　　月　　日　　

　　吉野川市長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり農業集落排水施設に加入したいので申請します。	
　	使用場所		　	
	ます設置個数			
	
添付書類	
　1　位置図
　2　平面図
　3　公図の写し		

　(注)使用場所は、排水施設等を設置する箇所の所在地を地番まで記載すること。