様式第1号(第3条関係)

代理人選定(変更)届

年　　月　　日　　

　吉野川市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり代理人を選定(変更)しましたので、届け出ます。

届出の区分	新規・変更	
排水設備の所在地	　	
所有者	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
(新)代理人	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
(旧)代理人	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
備考	　	
注　使用者が複数となる場合は、名簿を添付すること。