様式第2号(第4条関係)

排水設備設置延期承認申請書

年　　月　　日　　

　吉野川市長　　　　様

使用者　　　　　　　　　　　

　次のとおり排水設備の設置を延期したいので申請します。
設置場所	　	
使用者	住所	電話(　　)　　　―　　　　　　	
	氏名	ふりがな	□一般家庭
□事業所等	
＊設置期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　日間	
設置延期期間	　　　　　年　　月　　日まで	
延期理由	　	
　＊印の欄は記入の必要はありません。