様式第4号(第5条関係)
　	集排番号	　	
排水設備新設(増築・改築・修理・撤去)確認申請書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

届出人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　

　次のとおり確認申請します。	
　	設置場所	　	　	
	使用者	住所　　　　　　　　　　　　氏名		
	工事内容	□新設　□増築　□撤去　□その他	排水人員	人		
	使用水	□水道水　□井戸水　□併用　□その他(　　　　　)		
	家屋所有者の承認印	住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　㊞		
	土地所有者の承認印	住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　㊞		
	工事期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで		
	指定店	住所(所在地)		
		氏名(名称)		
	水洗便所改造資金借入れの有無	□　有　　　　　□　無		
　　＊排水施設の平面図、構造詳細図を添付すること。　　　＊太線内は記入不可