様式第6号(第8条関係)
　	集排番号	　	
排水設備(除害施設)工事完了届

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

届出人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり工事が完了したので届け出ます。	
　	設置場所	　	　	
	工事内容	□新設　　□増設　　□改造　　□その他(　　　　)		
	完了年月日	　　　　年　　月　　日		
	工事店	住所(所在地)		
		氏名(名称)		
　	
　＊太線内は記入不可