様式第11号（第15条関係）
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吉野川市水道事業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
〔水道料金・使用料〕減免却下通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった水道料金・使用料の減免について、次のとおり決定したので通知します。

却下理由		
お客様番号		使用者		
給水所在地		メーター番号		
申請理由		
減免額
の扱い