様式第10号（第15条関係）
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吉野川市水道事業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
〔水道料金・使用料〕減免決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった水道料金・使用料の減免について、次のとおり決定したので通知します。
お客様番号		使用者名		
給水所在地		
申請理由		
減免後の水量
及び料金等	区分	調定年月	更正前	更正後	減免額	
			水　量	料金等	水　量	料金等		
	水道	年　月分	㎡	円	㎡	円	円	
		年　月分	㎡	円	㎡	円	円	
		年　月分	㎡	円	㎡	円	円	
	下水道	年　月分	㎡	円	㎡	円	円	
		年　月分	㎡	円	㎡	円	円	
		年　月分	㎡	円	㎡	円	円	

水道料金減免額合計	円	下水道使用料減免額合計	円	減免額総計	円	

減免額
の扱い