様式第9号（第15条関係）
〔水道料金・使用料〕減免申請書
年　　月　　日
　吉野川市長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
　　						　　　　氏　名　　　　　　　　㊞　
　　　　						電　話　　　　　　　　　　
　（水道料金・使用料）の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
お客様番号		使用者名		
給水所在地		
メーター番号		下水道等の接続	あり　・　なし	
申　請
理　由	水　道	１　　漏　　　水　　　２　その他（　　　　　　　　　　　　）	
	下水道	１　　漏　　　水　　　２　その他（　　　　　　　　　　　　）	
減免に係る原因
及び内容等		
還付の場合
の振込先等	１.振込（料金振替口座へ）　２.振込（下記口座へ）３.その他（　　　　　　　）	
	金融機関名	支　店	種　別	口座番号	口座名義(カタカナ)	
						
　　　　　　　　　　　　　修　理　完　了　証　明　書　　※漏水による場合のみ記入してください。	
漏水状況及び
修理方法等	
	
修理等年月日	年　　月　　日	
修理後確認年月日	年　　月　　日	確認時メーター指示数	㎡	
		パイロット停止状態	□確認済　□未確認	
上記漏水について、修理が完了したことを証明します。

　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　証明者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　	
注　必要に応じて、次の書類を添付すること。
災害の場合：り災証明書
漏水の場合：漏水箇所位置図、修理箇所配管略図、漏水状況及び修理完了写真
　　　　　（吉野川市給水施設指定工事店による修理証明がある場合には、添付書類不要）
市役所受付日付印	上下水道料金お客さまセンター