様式第8号(第10条関係)

農業集落排水使用開始等届
(開始・休止・廃止・名変)
　　　　　　　　　　様
年　　月　　日　　
使用者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
設置(排除)場所	　	
開始等の年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
使用水の種類	　□水道水　　□井戸水　　□併用　　□その他(　　　)	
使用区分	　□一般用　　□公共施設等(　　　　　　　)	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　　人	
休止・廃止の理由	　□移転　　　□長期出張　　□その他	
旧使用者(名変のみ)	　	
備考	　	
　＊太線内は記入不可